建议收藏！汕头市“门诊共济”医保新政疑问解答！

关于2022年11月1日

正式实施

基本医疗保险“门诊共济”保障新政

不少汕头市民“一头雾水”

甚至有少部分市民表示

“这是不是有点亏啊？”

2022年9月24日汕头市人民政府办公室印发《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》于2022年11月1日起实施。

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主要内容

《办法》贯彻国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指示精神，在不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，用于提高职工参保人普通门诊统筹待遇，同步完善城乡居民医保普通门诊待遇，综合保障参保人门诊医疗需求。

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四大变化

通过“一提高二扩大三优化四规范”，给我市参保人医疗保障带来四方面调整优化。

一、提高：普通门诊统筹待遇，全面减轻参保人门诊医疗费用负担。

《办法》明确，我市职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%设定，退休职工在此基础上再提20%；居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额按本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%设定。

根据《关于公布我市2022年度基本医疗保险普通门诊统筹支付限额的通知》，2023年1月1日起，我市的在职职工、退休职工、城乡居民普通门诊统筹年度最高支付限额分别达到1740元、2088元和465元。

参保人自2023年1月1日起按上述限额标准享受普通门诊统筹待遇。

二、扩大：覆盖全体参保人。

一是扩大普通门诊统筹保障覆盖范围，参加职工医保住院医保的参保人也可享受普通门诊统筹待遇了，普通门诊统筹待遇覆盖全体参保人！

二是扩大职工医保个人账户使用范围。个人账户不仅可由参保人自身使用，还可用于支付参保人的配偶、父母、子女看病购药等相关费用，家庭共济全家受益！

三、优化：调整职工医保个账划入标准，优化统筹基金与个人账户结构。

《办法》规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金定额划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%，即118元。

四、规范普通门诊就医选点备案管理，就医必选点，变更应备案。

了解了“门诊共济”保障新政，那么，门诊共济怎么报销？如何选点？未成年能不能签约？门诊特定病种待遇额度是多少？

别急别急！！大家关心的问题答案来啦！

Q1

《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》规定，就医必选点，变更应备案。怎样理解这个政策设定呢？

一、落实省的规定要求

《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）规定实行普通门诊选点就医，且要求“原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊”，省内其他地市贯彻这一要求规定参保人普通门诊只选定1家医院，有需要再办理选点变更手续或通过转诊到其他医疗机构就医。结合本地实际，我市将选点医疗机构放宽到3家，方便参保人选择就医。

二、保障参保人根本权益

本次门诊共济改革政策调整之后，参保人普通门诊待遇额度均有较大提高。

居民从每人每年180元提高到每人每年465元！

在职职工从每人每年240元提高到每人每年1740元！

退休职工从每人每年240元提高到每人每年2088元！

为防止不法分子诱导参保群众虚构普通门诊就医行为，套取医保待遇额度串换药品甚至生活用品等现象，造成基金损失，损害参保人权益，有必要通过选点规范就医引导就医秩序，防范不法行为。

三、为参保人提供优质诊疗服务

参保人自行选择自己想去的、适合自己的医疗机构，激发各医疗机构改善自身服务，选点就医可以实现参保人“用脚投票”，激发各医疗机构形成良性竞争，为参保人提供更优质服务！

四、选点小建议

参保人最多可选定3家普通门诊定点医疗机构，但不意味着需要一次性选完三家，通过“粤医保”小程序进行普通门诊就医选点是秒办、秒批、秒生效的，参保人可在就医前再提前操作选点，根据自身就医习惯先选定1家医疗机构，后续有其他就医需求，再根据实际情况增加选点即可。

Q2

个人账户减少了是否影响参保人医保待遇？

原有的职工医保个人账户制度以及当前的门诊共济改革，都是在特定的时代背景之下提出的改革措施，本次的改革核心是把参保人门诊医疗费用的保障模式，从原来的个人积累式为主的保障向基金共济式的保障转变。

一、医保个人账户的由来

我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。社会统筹方面，统筹基金主要保障参保人住院就医；个人账户方面，是将个人医保缴费的全额以及单位缴费中的一部分划拨到个人账户，用于参保人支付门诊医疗费用。这就是职工医保个人账户的由来。

二、改革个人账户，提高共济保障水平

随着医保事业发展形势的变化，个人积累式保障模式的缺陷和弊端日益显现，出现青壮年参保人个人账户中有大量资金沉积，而门诊就医需求多的老弱群体个人账户不够用的情况。据有关数据反映，全国每年均有数千亿元的个人账户沉积资金，未能有效发挥医疗保险的共济作用，而随着医疗科技的发展，人民群众的医疗卫生需求持续释放，“躺着不动”的个账资金无疑成为一笔被严重闲置浪费的宝贵资源，也有悖于基本医疗保险制度风险共担、统筹共济的本质属性。

基于当前各省市的普通门诊统筹制度已建立并持续完善，个人账户解决参保人门诊小病就医需求的作用已被逐步替代。为盘活沉积的个人账户资金，提高普通门诊统筹保障力度，进一步发挥医保的共济减负作用，国务院于2021年4月发布文件正式启动门诊共济改革工作，改革个人账户与统筹基金的构成比例，适度调减个人账户划入部分，进入统筹基金用于支撑提升普通门诊统筹待遇。

三、个账改革，长远得益！新的保障机制使保障效能显著放大！

对于参保人个人，尤其是门诊就医需求并不多的青壮年职工参保人来说，可能会感受到改革导致个人账户划入金额减少是一种“损失”。但减少的个账部分是进入统筹基金池供有就医需求的人统筹使用，增加的统筹基金也可为包括青壮年职工在内全体参保人可能存在的医疗风险提供更有力的保障，是另一种更长远的“得益”，新的保障机制使保障效能显著放大！

而退休职工门诊就医需求更多，门诊共济改革在普通门诊统筹待遇限额和支付比例方面均向退休职工倾斜，我市退休职工的普通门诊统筹待遇限额从每人每年240元提高到每人每年2088元，不论就医医疗机构级别合规医疗费用统一按70%支付，进一步减轻退休职工门诊医疗费用负担。

汕头市城乡居民医保缴费截止日期为2023年2月10日，记得为自己和家人缴费哦~

缴费标准：

350元/人·年

截止日期：

2023年2月10日

缴费渠道：

“粤税通”小程序

如遇政策调整，请以“汕头医保”微信公众号官方发布为准。

内容来源：汕头医保