到今年7月，张驰加入社区康园中心已足4个月。经过医院治疗，病情稳定的他接受FACT模式的社区康复治疗，在团队的帮助下重拾社会技能。“能到康园中心来，这对我非常重要，我很珍惜这样的机会。”张驰对王梓栋说，社区服务让他的生活有了奔头。
患者在社区康园中心接受美容美发课程等社会技能的培训。受访者供图
这种FACT模式的康复治疗，又称灵活主动式社区康复模式，由个案管理员、精神科医师、心理治疗师、护士等组成专业团队，为已出院居住在社区的严重精神障碍患者提供长期持续、多样化的跟踪随访治疗，从而缓解其在住院治疗和社区康复之间来回切换产生的经济、生活压力。
2016年底，汕头大学精神卫生中心从加拿大引入了这一模式。截至目前，在达濠、珠池及外砂3个社区共有52名成员加入FACT项目小组，其中危险性等级0级50人、1级2人，有效降低患者的病情复发率及再住院率，取得了初步成效。
精神疾病患者获社区服务帮助
张驰年纪不大，刚满20岁的他持续性病程已有5年。
2016年，张驰无明显诱因出现幻听、被害妄想等精神症状。但单亲家庭的他经济状况捉襟见肘，父亲身体状况也不佳，并未能对张驰的病情予以重视，因而没有及时进行诊治。
2018年7月，张驰父亲因病去世，张驰便只能与伯父同住，一直未得到诊治的精神症状经过3年的发展变得愈加频发且严重。同年10月，伯父带他到医院看病，确诊为精神分裂症。2019年1月，张驰的病情持续加重，进行了1个月的住院治疗，随后转至社区居家治疗。在伯父的照料下，张驰规律服药，病情较之前稍有改善。
汕头大学精神卫生中心院办主任、精神科主治医师赵颖琳告诉笔者，和张驰家庭状况一样的精神病患者，往往因无法承受持续性高昂的医疗费用而延误治疗，很多家庭更是因病致贫，让本就不富裕的境况雪上加霜。
2020年，张驰的伯父确诊肺癌，身体状况大不如前，无法继续照顾张驰，于是张驰搬离了伯父家。独居的他失去了基本生活照料，虽然偶尔也会回到伯父家吃饭，但更多时候是躲在家里靠方便面度日，病情偶尔出现波动。
“持续、稳定地服药对这类患者来说尤为重要。”王梓栋说，“失去家属的监管，精神疾病患者很容易造成停药，出现病情不稳定的情况。”王梓栋介绍，每一次发病，都会对精神疾病患者的大脑造成不可逆的损伤，原本恢复的生活、社会技能很可能进一步退化。而病情反复，住院又会成为无奈之举，长期频繁地在急性发病住院治疗和慢性社区居住康复之间来回切换，对患者而言会产生极大的经济和生活压力。
2021年3月，汕头大学精神卫生中心社区FACT个案管理员在精防点取药时发现了张驰。了解情况过后，个案管理员将张驰纳入了汕头市龙湖区精神病人精准康复服务行动，让他得以加入社区康园中心进行FACT模式深入的康复治疗。
汕大精卫中心FACT项目团队成员会为社区患者进行定期跟踪随访治疗。受访者供图
在社区康园中心，张驰每周一至周五都可以得到生活技能、职业技能等的康复训练，中心还提供免费午餐及休息室。由汕头大学精神卫生中心精神科医生、护士、心理治疗师、个案管理员等组建的FACT项目团队每月定期回到康园中心随访张驰的病情、生活及康复情况，及时了解病情变化，发现问题，调整治疗方向。
王梓栋是张驰的个案管理员。在进入康园中心的初期，张驰的病情也并不是没有出现过波动。但沟通后王梓栋发现，虽然张驰的年纪已属成年，但心智等各方面暂未成熟，由于无人指导，对是非缺乏判断力，才会经常犯各种错误。
“张驰非常珍惜能到康园中心的机会，一直努力改正不良习惯，而能够帮助像他这样年轻的患者重拾社会功能，拥有独立生活的能力，尽早回归社会，正是FACT项目的意义所在。在他身上我们能看到更多的可能性。”王梓栋说。经过了适应期，目前张驰病情稳定，正积极地向老师学习美容美发的社会技能。
双向转诊制度畅通患者治疗渠道
赵颖琳介绍，长期以来国内的严重精神障碍患者无论是急性发作者，还是病情已长期保持稳定但有康复需求者，都普遍依赖住院治疗。但当前的精神卫生资源相对匮乏，精神专科医院往往“一床难求”；基层精神卫生救治能力又较为薄弱，患者在社区缺少专业服药和康复训练指导，很容易造成病情反复。建立双向转诊制度，畅通患者住院渠道的同时帮助居住在社区康复的患者稳定病情，是汕头大学精神卫生中心引入FACT模式的初衷。
“出院后的患者可以到社区进行下转延伸治疗。”赵颖琳表示，近年来对于严重精神障碍患者康复的认识，从最初的只治疗不康复，逐渐发展到先治疗后康复，目前的康复理念是治疗的同时进行康复训练。
因病情反复不断在住院与居家之间来回切换的邱宜（化名）是一名典型严重精神障碍患者。家属的有限支持、居家的不规律服药和长期住院后对社区的不适应令她两年内四次入院。2020年初，医院FACT项目管理员了解到这一情况，主动联系并将邱宜纳入项目小组，对她开展了持续多样的跟踪随访治疗，在服药管理、家庭支持、生活训练、心理治疗等方面提供了专业指导。目前，邱宜已能基本适应社区生活，并保持病情稳定。
“急性发作期的患者也可以进行住院治疗。”赵颖琳介绍，已在社区居住并接受FACT项目服务2年多的患者谢霖（化名）于2020年3月因不可控因素导致病情复发，经FACT项目小组精神专科随访病情评估建议上转至精神专科医院住院治疗。了解到谢霖家庭经济困难，无法承担住院费用，FACT项目小组通过汕大精卫中心为社区患者开放的住院绿色通道申请住院床位，同时按照汕头市重性精神疾病患者免费住院政策规定，为这一低保家庭申请了两个月的免费住院治疗。
赵颖琳表示，双向转诊制度和绿色住院通道，依托FACT项目小组的桥梁作用，让有住院需求且家庭存在困难的患者能够确保顺利住院，让急性发作的患者第一时间得到治疗，让病情第一时间得到有效控制。
她同时提到，虽然FACT项目起到了多方面的积极作用，但这一探索仍存在不少值得进一步思考和改进的问题。据了解，FACT项目小组目前仅在汕头市内三个点试行，服务范围尚不够广，能够享受到便利的患者目前只是少数，下一步将争取覆盖更多的地方服务更多的患者。此外，医院发现患者的渠道比较单一，仅能通过FACT项目个案管理员主动去寻找。接下来，医院将优化病情发现渠道，争取形成主治医师发现合适患者主动上报的机制，并加强长期宣传，将符合条件的患者病情稳定之后转至社区居住治疗形成常态化。
王梓栋提到，目前汕头对于帮助精神病患者回归社会的探索还比较初期，在上海、深圳等城市已有更加先进的尝试，对于有回归社会强烈意向，且病情长期持续稳定的患者来说，安置性就业可能是更合理的方式。
社区康园中心提供专门的休息娱乐场所。受访者供图
■科普小贴士
何为灵活主动式社区治疗模式？
灵活主动式社区治疗模式，即FACT模式，是指由个案管理员、精神科医师、心理治疗师、护士等组成的专业队伍，为居住在社区的严重精神障碍患者提供长期持续性、多样化跟踪随访的治疗模式。
服务队伍会主动去了解患者情况及需求，根据患者的情况变化不断的去更新服务治疗方向，为患者制定康复计划，提供精神专科随访、心理治疗、团队心理治疗、家庭干预治疗等多种治疗服务。接受FACT项目服务的患者，在社区就能享受到专业的医疗队伍、先进的治疗模式等医疗资源，病情稳定率显著提高，住院次数及天数显著降低。
FACT模式是传统模式和创新模式的融合。传统模式从横断面解决社区所有精神病患者的药物治疗问题，药物治疗稳定患者病情，解决了面的问题。创新模式解决了传统模式局限在每月定期定点的横段面服务上，服务的纵向深度不够的问题，使得社区精神病防治服务真正做到实时性及持续性，患者能在医院、社区、家庭、FACT团队中灵活运转。
在龙湖区外砂镇精神病防治康复点接受FACT模式服务的患者中，有5人能参加正式工作、8人能参加临时工作、4人能在家帮忙照看生意，大部分患者的社会功能恢复良好。
龙湖区各定点康复机构
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汕头市龙湖区瑞心儿童康复中心 | 汕头市龙湖区万吉北一直街（泰山北路高速路口向北约200米左拐） | 88961888 |
汕头市龙湖区奥思登智能康复中心 | 汕头市龙湖区黄山路79号二楼 | 87226458 |
汕头市龙湖区慧翔康复中心 | 头市龙湖区外砂镇林厝村蓬发大道6号二楼 | 17318156996 |
汕头市龙湖区美培思儿童康复中心 | 汕头市龙湖区榕江路14号环碧花园1-8幢208号房之二 | 82770012 |
来源：南方日报
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